Anamnesebogen


    Dein Vor- und Nachname

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    ALLGEMEINE ANGABEN

    Wie bist Du auf das Kursangebot aufmerksam geworden?
    Anzeige
    KiEBiZ e.V.SV Nittendorf
    Flyer
    REWEDMFamiliensützpunktBüchereiKindergartenBunte Bernsteinchen
    Plakat
    Bücherei Nittendorf
    Hebamme/Frauenarzt
    Vera PütschlerDr. med. Andrea Kurkowski
    Andere

    Warum hast Du Dich für ein Training bei MamiAktiv entschieden?

    Was erwartest Du vom Training?


    GESUNDHEIT

    Allgemeine Informationen
    Größe: cm
    Gewicht: kg

    Frauenspezifische Fragen
    Bist Du schwanger? janein
    Wie viele Kinder hast Du auf die Welt gebracht?
    Kinder mit natürlicher Geburt
    Kinder mit Kaiserschnitt

    Bewegungsapparat
    Hast Du Beschwerden am Bewegungsapparat? janein
    >> Bei Ja: Welche dieser Beschwerden sind Folgen einer Verletzung?

    >> Bei Ja: Welche Behandlungen hattest Du bisher wegen dieser Beschwerden?


    SPORT

    Hast Du in den letzten drei Jahren sportliche Aktivitäten ausgeübt?
    janein
    >> Bei Ja: Welche und wie oft (pro Woche)?

    Hast Du eine Sportart leistungsbezogen durchgeführt??
    janein
    >> Bei Ja: Welche und wie oft (pro Woche)?

    Was ist Deine Hauptmotivation Sport zu treiben?
    GesundheitAllgemeine FitnessPräventionStressabbauLeistungSpaß an der BewegungGruppenerlebnisNaturerlebnisBesseres WohlbefindenAbnehmenAndere
    Andere:


    WOHLBEFINDEN

    Wo würdest Du Deinen momentanen Zustand für folgende Bereiche einordnen?

    Entspannung
    sehr schlecht 🙁 🙂 sehr gut

    Ernährung
    sehr schlecht 🙁 🙂 sehr gut

    Fitness
    sehr schlecht 🙁 🙂 sehr gut

    Gesundheit
    sehr schlecht 🙁 🙂 sehr gut

    Anmerkungen

    Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich, den Anamnesebogen über alle mir bekannten Krankheiten, wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt zu haben. Des weiteren fühle mich körperlich und geistig gesund.

    Erscheint nach dem Versenden am Ende der Seite kein grüner Hinweistext, dass die Nachricht gesendet wurde, überprüfe noch einmal, ob Du alle Felder ausgefüllt hast.