Anamnesebogen


    Dein Name

    ALLGEMEINE ANGABEN

    Wie bist Du auf das Kursangebot aufmerksam geworden?
    Anzeige
    KiEBiZ e.V.SV Nittendorf
    Flyer
    REWEDMFamiliensützpunktBüchereiKindergartenBunte Bernsteinchen
    Plakat
    Bücherei Nittendorf
    Hebamme/Frauenarzt
    Vera PütschlerDr. med. Andrea Kurkowski
    Andere

    Warum hast Du Dich für ein Training bei MamiAktiv entschieden?

    Was erwartest Du vom Training?


    GESUNDHEIT

    Allgemeine Informationen
    Größe: cm
    Gewicht: kg

    Frauenspezifische Fragen
    Bist Du schwanger? janein
    Wie viele Kinder hast Du auf die Welt gebracht?
    Kinder mit natürlicher Geburt
    Kinder mit Kaiserschnitt

    Bewegungsapparat
    Hast Du Beschwerden am Bewegungsapparat? janein
    >> Bei Ja: Welche dieser Beschwerden sind Folgen einer Verletzung?

    >> Bei Ja: Welche Behandlungen hattest Du bisher wegen dieser Beschwerden?


    SPORT

    Hast Du in den letzten drei Jahren sportliche Aktivitäten ausgeübt?
    janein
    >> Bei Ja: Welche und wie oft (pro Woche)?

    Hast Du eine Sportart leistungsbezogen durchgeführt??
    janein
    >> Bei Ja: Welche und wie oft (pro Woche)?

    Was ist Deine Hauptmotivation Sport zu treiben?
    GesundheitAllgemeine FitnessPräventionStressabbauLeistungSpaß an der BewegungGruppenerlebnisNaturerlebnisBesseres WohlbefindenAbnehmenAndere
    Andere:


    WOHLBEFINDEN

    Wo würdest Du Deinen momentanen Zustand für folgende Bereiche einordnen? (1 = sehr schlecht, 4 = sehr gut)

    Entspannung
    sehr schlecht 🙁 🙂 sehr gut

    Ernährung
    sehr schlecht 🙁 🙂 sehr gut

    Fitness
    sehr schlecht 🙁 🙂 sehr gut

    Gesundheit
    sehr schlecht 🙁 🙂 sehr gut

    Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich, den Anamnesebogen über alle mir bekannten Krankheiten, wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt zu haben. Des weiteren fühle mich körperlich und geistig gesund.